Evaluation von Behandlungspartnern mit BlueEvidence

Die quantitativen Analysen des BlueEvidence Analyzers können als Ausgangspunkt für die Evaluation bevorzugter Handlungspartner dienen.

 

In Hausarzt- oder HMO-Modellen versicherte Patienten werden vom Gatekeeper – ihrem Hausarzt – durch ihre Behandlungen gelotst. Dies erfolgt digital unterstützt, meist durch unsere Systemlandschaft BlueEvidence. Dabei entstehen Informationen, welche als Ausgangspunkt für die Evaluation bevorzugter Behandlungspartner dienen können.

 

Auswertung häufigster Behandlungspartner

Im Business Intelligence Modul BlueEvidence Analyzer können sogenannte Trampelpfade abgebildet werden. Diese zeigen für ein Ärztenetz, bei welchen Behandlungspartnern ihre Managed Care-Versicherten Leistungen bezogen. Dargestellt nach Kosten- oder Patientenanteilen zeigen sie die Relevanz der einzelnen Behandlungspartner für das Ärztenetz. Die Abbildung zeigt ein fiktives aber realitätsnahes Beispiel.

 Fiktives aber realitätsnahes Beispiel: Trampelpfade der Managed Care-Patienten zu Gastroenterologen, für das Ärztenetze XY

 

Datengestützte Eingrenzung

Im einfachsten Fall bestätigt die Trampelpfad-Analyse, dass bereits ein Grossteil der Leistungen von wenigen Behandlungspartnern erbracht wird. Sofern keine qualitativen Bedenken bestehen, liegt der Fokus dann in der Suche und Ausgestaltung gemeinsamer Prozesse und Standards für die Zusammenarbeit – also in der Orchestrierung mit den bevorzugten Behandlungspartnern. Im komplexeren Fall zeigen die Auswertungen der Trampelpfade jedoch, dass die Patienten bei vielen verschiedenen Behandlungspartnern Leistungen beanspruchten – wie im abgebildeten Beispiel. Die quantitative Verteilung kann dann für die Vorauswahl genutzt werden, sodass beispielsweise jene fünf Behandlungspartner weiter evaluiert werden, welche die höchsten Kosten- oder Patienten-Anteile aufweisen. Auch wenn die Daten der Trampelpfade «nur» auf Managed Care-Versicherten basieren sind die Erkenntnisse und Massnahmen daraus auf den ganzen Patientenstamm der Hausärzte anwendbar. Auch hier wird sich die Investition in eine orchestrierte Zusammenarbeit auszahlen.

 

Good Practice

Sind die bevorzugten Behandlungspartner definiert lässt sich im BlueEvidence Analyzer beobachten, ob und wie konsequent die Hausärzte ihre Managed Care-Versicherten zu diesen überweisen. Zielquoten von 100% sind unrealistisch, je nach Partnerart (z.B. Spitäler, Physiotherapeuten, Radiologen) und Ärztenetz sind Zielquoten von 60-80% laut Vertretern von Managed Care Organisationen realistisch. Die Überweisungsstatistik an bevorzugte Behandlungspartner kann auch für Abgeltungsverhandlungen zwischen Ärztenetzen und Versicherern dienen, da sie Merkmal einer «good practice» der Managed Care sind.

 

Auffällige Verrechnungen erkennen

Neben den Trampelpfaden finden sich im BlueEvidence Analyzer auch Hinweise auf Auffälligkeiten in der Leistungsverrechnung von Behandlungspartnern. Es kann beispielsweise dargestellt werden, wieviel eine Konsultation bei einem bestimmten Radiologen pro Patient durchschnittlich kostet. Viele Kostenunterschiede lassen sich medizinisch erklären, etwa wenn speziell komplexe Fälle immer zu bestimmten Behandlungspartnern überwiesen werden. In anderen Fällen aber werden Handlungsspielräume bei der Leistungserbringung und -verrechnung aus- oder überreizt. Dies kann von doppelten Laboraufträgen bis hin zur dreifachen Verrechnung einer einzelnen Handoperation reichen. Sind Kostenunterschieden zwischen Behandlungspartnern feststellbar, wo sie nicht erwartet werden, können die Managed Care Organisationen und Ärztenetze diesen weiter nachgehen.

 

Rechnungsdetails für mehr Information

Um Verdachtsfälle tatsächlich zu erhärten, müssten Hausärzte detailliertere Behandlungs- und Rechnungsdaten einsehen können, als sie bis anhin im Rahmen von Managed Care Prozessen von den Versicherern zur Verfügung gestellt werden. Für die Kontrolle einzelner Rechnungen können sie zwar heute schon Details anfordern. Für die Evaluation bevorzugter Behandlungspartner, wo Leistungs- und Rechnungsdetails ganzer Partnerarten analysiert werden, wäre dieser Prozess viel zu aufwändig. Einige Versicherer erklärten sich deshalb bereit, bei konkreten Anfragen seitens der Ärzteschaft für datenschutzrechtlich zulässige Anwendungsfälle (die Anfrage muss u.a. im Behandlungskontext stehen) Rechnungsdetails zur Verfügung zu stellen. BlueCare hat nach umfassenden datenschutzrechtlichen Abklärungen ihre Produkte so angepasst, dass sie Rechnungsdetails verarbeiten können, sofern diese eingehen.  

 

 

«Wir sind überzeugt, dass Rechnungsdetails das Potenzial bieten, brachliegende Hebel zur Kostensenkung zu identifizieren.»

 

Katrin Eggimann Aslantas,

Consultant / Product Management BlueEvidence und Managed Care

 

 

 

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